今日與大家談談膀胱癌的各種治療方案以及最新研究給我們的啟示。許多人認為膀胱癌一旦到了中期或晚期，就必須進行手術切除。然而，除了手術之外，還有其他治療方法，例如電療和化療合併使用。在近來的研究發現用呢種方法有機會可能更加好. 以往很多人覺得手術切除乾淨才是最好的方法。這個研究可以講係顛覆了我們傳統的認知.
近年來有一項研究發現，適量使用電療和化療，或者更正式的說法是三聯療法 (Tri-modality Therapy)，病人的存活率可能比手術切除更好。首先，我們來談談膀胱癌的成因。眾所周知，膀胱癌最常見的風險因素包括吸煙、飲酒，以及曾接觸染料化學物質的工作。此外，以往一些較舊式的止痛藥長期服用也可能引發膀胱癌，但這些止痛藥現在已經很少使用了。
近年來，我們看到許多病人，尤其是年長男性，即使沒有吸煙和飲酒，也會罹患膀胱癌。其中一個原因可能與前列腺增生有關。前列腺增生本身是良性的，隨著年齡增長，老年人可能面臨排尿不順的問題，造成膀胱長期儲尿。而這可能長期引起膀胱輕微發炎，進一步增加患癌風險。
膀胱癌主要分為兩大類：未侵入肌肉層和已侵入肌肉層的膀胱癌。兩者的治療方法截然不同。未侵入肌肉層的癌症是非常表淺的腫瘤，治療相對簡單，可以使用膀胱鏡在內窺鏡下刮除腫瘤，不需要開刀。術後，有些病人只需觀察即可，而大多數病人可能需要定期在膀胱內灌注卡介苗。
原來，我們灌注卡介苗到膀胱內可以引起膀胱的輕微發炎，而這種發炎可以吸引免疫細胞到該處清除殘餘的膀胱癌細胞。所以，目前對於未侵入肌肉層的膀胱癌的標準做法是使用膀胱內窺鏡切除或刮除手術，並根據需要進行卡介苗灌注。
至於已侵入肌肉層的膀胱癌，病情輕重程度不一。這類膀胱癌的治療也要先像第一類一樣，使用膀胱鏡刮除膀胱內的腫瘤。主要原因是膀胱癌常會出現血尿等症狀，這是因為腫瘤出血。刮除手術可以止血，也可以讓醫生在顯微鏡下觀察腫瘤的侵犯深度。如果發現腫瘤已侵入肌肉層，我們就有了確診的方法。因此，對於膀胱癌來說，膀胱內窺鏡刮除手術既是一種初步治療方法，也是一種診斷方法。
確診為已侵入肌肉層的膀胱癌後，一般有兩種治療方法：傳統手術切除或電療合併化療。許多科學證據顯示，無論是手術或電療化療，術前進行三至四個療程的化療會更好。即使是沒有擴散的病人，在手術前或電療前進行約三個月的化療療程，可以顯著提高存活率。
以往很多人認為手術切除乾淨是最好的，電療化療可能是次選方案，提供給不適合手術的病人。但實際上，近代研究發現並非如此。我們所說的電療化療合併使用，正式名稱應該是三聯療法，即三種方法共同使用。這三種方法分別是：膀胱內窺鏡刮除手術、電療和化療。無論如何，第一步都要進行膀胱內窺鏡手術，再加上電療，同時進行定期化療。三聯療法中的化療劑量比術前化療輕，目標是增強電療效果。
以往認為只有不適合手術的病人才會使用三聯療法，但最新的大型研究顯示，適當使用三聯療法，病人的存活期和生活質量可能比手術更好。膀胱完全切除是一個大手術，需要移除膀胱並重建尿路。如果使用三聯療法，就可以避免全身麻醉的大手術，病人仍然可以保留膀胱。完成膀胱內窺鏡切除、電療和化療後，仍然需要定期進行膀胱鏡檢查，以確保沒有復發。
美國和加拿大的醫生在上一年再著名醫學期行<<刺針>>共同發表了一項大型研究，比較了約 700 名膀胱癌病人分別接受傳統手術切除和三聯療法後的併發症、存活率和復發風險。結果發現，使用三聯療法的病人五年存活率比手術組高。手術組五年存活率約為 66%，而三聯療法組則為 73%。這個結果頗為震撼. 首次證明可能利用手術並不是最好的方法. 為何手術組的存活率比較低呢? 一方面又可能是手術後始終有手術風險和病人進行大型手術後免疫力下降. 另一方面因為使用電療化療治療後, 癌細胞壞死釋出抗原, 可以刺激身體的淋巴細胞對腫瘤產生長期免疫力形成一個長至久安的治療方法. 至於無論用邊一種方法, 五年內擴散或番發的風險都是一樣的, 大約只有一成半人擴散或者擴散.
以往最擔心時做完電療化療後會不會清唔到, 需要做補救手術呢?三聯療法組只有 13% 的病人需要補救性手術，而且大部分復發都發生在治療後的頭兩三年。因此，完成三聯療法的病人仍然需要定期進行膀胱鏡檢查，尤其在頭兩三年要密切觀察，最好能持續五年或以上。
電療，正式名稱為放射治療，利用 X 光等輻射清除腫瘤。新的放射技術可以大大降低對周圍器官的傷害，例如直腸、子宮和小腸。目前的電療相當安全，但單獨使用電療效果不足，因此三聯療法中需要同時加上化療，以增強電療的威力。
展望未來，膀胱癌治療還有新的發展，例如在電化療或手術前使用抗體藥物偶聯物 (Antibody-drug conjugate) 和免疫療法。對於某些高風險病人，在完成所有治療後，再進行一年鞏固性免疫治療可以進一步提高存活率。
總而言之，膀胱癌的治療方法日新月異，三聯療法可以幫助一些以往可能必須手術切除的病人保留膀胱。當然，每個病人的情況不同，在選擇任何治療方案之前，請諮詢您的主治醫生。下一期將會再談談膀胱癌的各種治療如何配合中醫藥治療以及康復後如何調理身體。
Reference
Zlotta AR, Ballas LK, Niemierko A, Lajkosz K, Kuk C, Miranda G, Drumm M, Mari A, Thio E, Fleshner NE, Kulkarni GS, Jewett MAS, Bristow RG, Catton C, Berlin A, Sridhar SS, Schuckman A, Feldman AS, Wszolek M, Dahl DM, Lee RJ, Saylor PJ, Michaelson MD, Miyamoto DT, Zietman A, Shipley W, Chung P, Daneshmand S, Efstathiou JA. Radical cystectomy versus trimodality therapy for muscle-invasive bladder cancer: a multi-institutional propensity score matched and weighted analysis. Lancet Oncol. 2023 Jun;24(6):669-681. doi: 10.1016/S1470-2045(23)00170-5. Epub 2023 May 12. PMID: 37187202.
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